"Врачу вовсе не обязательно верить в медицину -
больной верит в нее за двоих"
Жорж Элгози
Определение
Хроническое заболевание с
повреждением слизистого и подслизистого слоя желудка или двенадцатиперстной кишки под воздействием соляной кислоты, пепсина и H.pylor.
Факторы риска
- Helicobacter pylori.
- Курение.
- Наследственность.
Этиология гастродуоденальных язв
Charpignon C, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(8):946-54.
Причины симптоматических язв
- Лекарства (НПВП, кортикостероиды).
- Стресс.
- Другие заболевания (цирроз печени, ХОБЛ).
- Синдром Золлингера-Эллисона (гастрин-продуцирующая опухоль).
Helicobacter pylori
Rocky Mountain Laboratories, NIAID, NIH.
Yutaka Tsutsumi, Fujita Health University School of Medicine.
Диагностика клиническая
- Боль в эпигастрии, через 1-3 ч после приема пищи, ночная, облегчается приемом пищи, антацидами, обострения весной и осенью (язва антральная, ДПК).
Диагностика лабораторная
- ФГДС (с биопсией на рак при язве желудка).
- Тесты H.pylori неэндоскопические: дыхательный уреазный, антиген в кале, серологический.
- Тесты H.pylori эндоскопические: быстрый уреазный, гистология.
Фиброгастродуоденоскопия
Классификация язвенной болезни
Локализация Желудок, ДПК.
Морфология язв Число повреждений, размеры.
Helicobacter pylori Ассоциированная, идиопатическая.
Осложнения Кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация (?).
Осложнение язвенной болезни
Формулировка диагноза
Диагноз МКБ Основной Ds: Язвенная болезнь желудка, неассоциированая с Н.pylori, язвы малой кривизны язвы 5х5 мм, 18х22 мм.
K25
Основной Ds: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ассоциированная с Н.pylori, язва передней стенки 7х8 мм.
K26
Основной Ds: Язвы желудка и 12-перстной кишки, ассоциированные с аспирином.
Осложнение: Желудочно-кишечное кровотечение.
Сопутствующий Ds: ИБС. Стабильная стенокардия II ФК. K28.0
Y45.1
Основной Ds: Рак тела желудка, низкодифференцированная аденокарцинома, Т3NхM1, метастазы в печень и легкие, IV стадия.
Сопутствующий Ds: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Н.pylori. C16.2
Лечение
- Идиопатическая: ингибиторы протонной помпы (ИПП) - омепразол 20 мг 2 раза, пантопразол 40 мг 2 раза, 2-4 недели.
- Лекарственная отмена/замена препарата, ИПП.
- Инфекция Н.pylori: эрадикация Н.pylori по схеме.
Лечение Helicobacter pylori в течение 10-14 дней (EHSG, 2010; Maastricht 4, 2012)
- ИПП 2 раза + Метронидазол 250 мг 4 раза + Тетрациклин 500 мг 4 раза + Цитрат висмута коллоидный 120 мг 4 раза.
- ИПП + Левофлоксацин 500 мг 2 раза + Амоксициллин 1000 мг 2 раза.
Эффективность эрадикации H.pylori
Graham DY, et al. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008;5:321-31.
Лечение резистентной инфекции H.pylori
- 14-дневный режим.
- Смена схемы (квадри-терапия с висмутом).
- Последовательная терапия: ИПП + амоксициллин 1000 мг 7 дней, затем ИПП + кларитромицин/левофлоксацин 500 мг + метронидазол 500 мг 7 дней (прием всех препаратов 2 раза в день) (Liou JM, et al, 2013).
- Сопровождающая терапия: омепразол + амоксициллин/левофлоксацин + кларитромицин + тинидазол/метронидазол 7-14 дней.
Показания для эрадикации H.pylori с целью профилактики рака желудка (Maastricht 4, 2012)
- Родственники первой степени родства членов семей с раком желудка.
- Пациенты с предшествующим раком желудка, которым проведено эндоскопическое лечение или субтотальная резекция желудка.
- Пациенты с тяжелым паpaнгастритом, гастритом преимущественно тела желудка, выраженной атрофией.
- Пациенты с хроническим гастритом и сниженной кислотностью более 1 года.
- Пациенты с выраженными средовыми факторами риска рака желудка (интенсивное курение,высокая экспозиция пыли, угля, кварца, цемента и/или работа в карьере).
- H.pylori-позитивные пациент со страхом рака желудка.
Профилактика обострений
- Отказ от курения.
- Избегать ульцерогенных лекарств (НПВП, кортикостероиды, клопидогрел).
- При частых или тяжелых обострениях - постоянный прием омеплазола.
ИПП снижают эффективность клопидогрела после ОКС
ИПП - ингибиторы протонной помпы, ОКС - острый коронарный синдром.
Ho PM, et al. JAMA 2009;301:937-44.
Терапия язвенных кровотечений
Лечение - Лежа с головой вниз и набок.
- Перевод в отделение абдоминальной хирургии.
- Промыть желудок через зонд.
- Экстренная ФГДС.
- Местное лечение (адреналин, склерозирующие вещества [гистакрил], гемостатики [фибриновый клей], клиппирование, коагуляция.
- Шок – восполнение объема циркулирующей крови.
Профилактика - Омепразол 80 мг внутривенно и далее 8 мг/ч в течение 72 ч.
- ИПП per os длительно.
- Эрадикация H. pylori.
- Устранение провоцирующих факторов (НПВП, антикоагулянты, дезагреганты).
Образцы препаратов
омепразол пантопразол фамотидин метронидазол левофлоксацин
Обновлено: 19.11.13. Copyright © Белялов Ф.И., 2004-2013.